Antecedentes y objeto del contrato

En el año 2000, CAJANAL EPS celebró con la Unión Temporal conformada por dos aseguradoras un contrato de seguro para cubrir enfermedades de alto costo del régimen contributivo. La póliza establecía una vigencia anual, con cobertura para afiliados a CAJANAL EPS, y condiciones específicas para la atención médica y pago de primas. El proceso administrativo fiscal se originó a partir de una denuncia que señalaba glosas y objeciones injustificadas por parte de la aseguradora en las reclamaciones presentadas por CAJANAL EPS.

Vinculación de las aseguradoras y marco normativo

El Consejo de Estado determinó que las aseguradoras fueron vinculadas al proceso en calidad de gestores fiscales, por manejar recursos públicos del sistema general de seguridad social en salud, y no como terceros civilmente responsables o garantes. La Sala aclaró que la vinculación como tercero civilmente responsable procede únicamente cuando la compañía garantiza el cumplimiento de un contrato o el actuar de servidores públicos, situación no acreditada en este caso.

Caducidad y prescripción de la acción fiscal

El término de caducidad de la acción fiscal comenzó a contarse desde la negativa de las aseguradoras a pagar las reclamaciones presentadas por CAJANAL EPS el 23 de julio de 2003, dentro del período de reclamación de dos años previsto en el Código de Comercio. El auto de apertura del proceso fiscal se profirió el 27 de diciembre de 2007, dentro del plazo legal de cinco años para ejercer la acción fiscal. Asimismo, la prescripción de la responsabilidad fiscal se cumplió con la expedición y firmeza de la decisión de responsabilidad antes de cinco años desde la apertura del proceso.

Cosa juzgada y principio non bis in idem

La Sala señaló que la sentencia aprobatoria del pacto de cumplimiento en la acción popular contra CAJANAL EPS y las aseguradoras no generó cosa juzgada que impidiera el ejercicio del control fiscal, dado que se trató de procesos de naturaleza diferente y que la aparición de nuevas pruebas permite la apertura de un nuevo proceso. Igualmente, los actos administrativos previos de cierre de investigaciones fiscales no constituyeron cosa juzgada administrativa que impidiera la investigación actual.

Valoración probatoria

El Tribunal valoró integralmente el material probatorio, incluyendo testimonios, comunicaciones y el informe técnico de auditoría médica. No encontró probado que la póliza cubriera únicamente a afiliados activos, ni que existiera una modificación contractual que excluyera a afiliados inactivos o suspendidos. Las glosas y objeciones a las reclamaciones fueron consideradas injustificadas en 4.756 cuentas, por un valor superior a seis mil doscientos millones de pesos, conforme al informe médico que no fue objetado en su oportunidad.

Derecho de defensa y rechazo de pruebas

El rechazo de solicitudes de pruebas adicionales en sede administrativa fue motivado en la oportunidad procesal y en la suficiencia del informe médico para sustentar la investigación. La Sala concluyó que no existió violación al debido proceso ni al derecho de defensa, pues las partes tuvieron oportunidad de controvertir el informe técnico y no demostraron que las pruebas rechazadas fueran indispensables para su defensa.

Conclusión y condena en costas

La Sala confirmó la sentencia que declaró la responsabilidad fiscal solidaria de las aseguradoras por culpa grave en la ejecución del contrato de seguro. Se condenó en costas a la parte demandante, fijando agencias en derecho a favor de la Contraloría General de la República. Asimismo, se reconoció la personería del apoderado judicial de la entidad de control. La decisión destaca la importancia del control fiscal en el manejo de recursos públicos del sistema de seguridad social en salud y el cumplimiento de los plazos legales para la acción fiscal, así como la adecuada valoración probatoria y respeto al debido proceso en los procedimientos administrativos y judiciales. Esta resolución establece un precedente relevante para la supervisión y responsabilidad de las aseguradoras frente a contratos que involucran recursos públicos, garantizando mayor transparencia y protección en la prestación de servicios de salud para enfermedades de alto costo.