Propósito general y objetivo principal del proyecto

El Ministerio de Salud y Protección Social ha dado a conocer una resolución que modifica el procedimiento para el cobro de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito cuando el vehículo involucrado cuenta con una póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) con rango diferencial por riesgo. El propósito general de esta medida es establecer un procedimiento claro y eficiente para la generación, radicación, reconocimiento y pago de las reclamaciones derivadas de servicios de salud de mediana y alta complejidad en internación, asegurando la protección del derecho fundamental a la salud, la integralidad en la atención y el adecuado flujo de recursos hacia los prestadores de servicios de salud. El objetivo principal del proyecto es superar las dificultades identificadas en la facturación y pago de servicios a víctimas de accidentes de tránsito cubiertos por el SOAT con rango diferencial por riesgo, optimizando la eficiencia en los procesos de cobro y asegurando la continuidad y oportunidad de la atención médica. Esta resolución beneficia principalmente a los prestadores de servicios de salud de mediana y alta complejidad, a las aseguradoras operadoras del SOAT, a la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y, en última instancia, a los pacientes víctimas de accidentes de tránsito.

Nuevas disposiciones y mecanismos introducidos

La resolución establece que los prestadores de servicios de salud de mediana y alta complejidad deben radicar ante las aseguradoras SOAT una factura por el valor total de los servicios prestados durante la internación de víctimas de accidentes de tránsito cubiertos por pólizas con rango diferencial por riesgo, siempre que el monto supere 1.134,32 Unidades de Valor Básico (UVB) para el año 2025, equivalentes a un tope de cobertura para las aseguradoras. Asimismo, se permite que los prestadores realicen un cierre de factura cuando el monto supere las 2.000 UVB. Las aseguradoras, a su vez, tienen un plazo máximo hasta el día 25 calendario siguiente a la radicación de la factura para revisar los servicios y tecnologías en salud presentados, identificando aquellos que no serán objeto de glosa y comunicando al prestador las razones por las cuales ciertos servicios no se reconocen en su totalidad. Esta revisión se realiza en orden cronológico para garantizar transparencia en el proceso. En caso de que se formulen glosas, el prestador debe evaluar si son subsanables o injustificadas. Las glosas justificadas pero subsanables deben ser ajustadas y radicadas ante la ADRES para su pago. A partir de estas acciones, se establece la expedición obligatoria de nota crédito por el excedente que la aseguradora no pagará, la cual debe ser emitida por el prestador en un plazo de dos días calendario posteriores a la comunicación de la aseguradora. Además, dentro de los tres días calendarios siguientes a la radicación de la nota crédito, la aseguradora debe proceder al pago del valor no glosado mediante transferencia electrónica y emitir el certificado de agotamiento de cobertura, documento fundamental para que el prestador pueda presentar reclamaciones ante la ADRES por los valores que excedan la cobertura del SOAT.

Acciones y regulaciones específicas

La resolución introduce modificaciones en otras normas relacionadas, como la Resolución 1236 de 2023, para actualizar los requisitos y soportes necesarios para la presentación de reclamaciones, entre ellos: - Resumen de atención, historia clínica y documentos relacionados con la atención. - Factura electrónica de venta y sus equivalentes, con validación previa del Ministerio de Salud. - Copia del informe al Sistema de Información de Reporte de Atenciones en Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito (SIRAS). - Informe estandarizado de servicios aceptados para pago y causas de rechazo. - Certificado de agotamiento de cobertura emitido por la aseguradora. Además, se actualizan los mecanismos de reporte y disposición de la información a través del SIRAS para facilitar el control y trazabilidad en tiempo real de las atenciones a víctimas de accidentes de tránsito. Las aseguradoras deben reportar mensualmente a la Superintendencia Nacional de Salud y a la ADRES el cumplimiento de sus obligaciones y habilitar acceso a la información a los prestadores de servicios y transporte de emergencia.

Impacto esperado y alcance potencial

Esta resolución busca fortalecer el flujo de recursos hacia las instituciones prestadoras de servicios de salud, elemento clave para garantizar el derecho fundamental a la salud, especialmente en la atención oportuna y continua de víctimas de accidentes de tránsito. Al facilitar un procedimiento más claro y eficiente para la radicación y pago de reclamaciones, se espera reducir las demoras y controversias en los pagos, evitando afectaciones en la prestación de servicios de salud. Además, la medida promueve la integralidad en la atención, asegurando que los servicios y tecnologías de salud se suministren de manera completa y sin interrupciones por razones administrativas o económicas. El procedimiento también mejora la supervisión y control de los recursos públicos y privados destinados a la atención de estas víctimas, contribuyendo a la transparencia y eficiencia del sistema.

Participación de actores clave

Los principales actores involucrados en la implementación de esta resolución son: - Los prestadores de servicios de salud de mediana y alta complejidad, responsables de la atención integral a las víctimas y de la correcta radicación de las facturas y documentos. - Las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, encargadas de la revisión, pago y emisión de certificados de agotamiento de cobertura. - La Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), que recibe y tramita las reclamaciones que exceden la cobertura del SOAT. - El Ministerio de Salud y Protección Social, entidad rectora que define las normas, mecanismos de validación y control. - La Superintendencia Nacional de Salud, encargada de supervisar el cumplimiento de las obligaciones de reporte y control. - El sistema SIRAS, como herramienta de información y trazabilidad de las atenciones. En suma, la resolución representa un avance normativo que responde a la necesidad de optimizar los procedimientos en el sistema de salud para la atención de víctimas de accidentes de tránsito, garantizando la protección de derechos fundamentales y la eficiencia en el manejo de los recursos. Con estas nuevas disposiciones, se espera que el proceso sea más transparente, ágil y justo para todos los actores involucrados, mejorando la calidad y oportunidad de la atención a quienes más lo necesitan.