Naturaleza de la providencia y contexto procesal

Se trata de un auto proferido por la Sala Tercera de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, en segunda instancia, que resuelve un recurso de apelación interpuesto por una entidad prestadora de servicios de salud (EPS). El proceso se originó por una reclamación de reembolso de gastos médicos presentada por un afiliado de la EPS, vinculando también como terceros al Ministerio de Educación Nacional y a una fiduciaria administradora de recursos del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio.

Sentido de la decisión

• Se confirma la sentencia proferida por la Superintendencia Nacional de Salud que ordenó a la EPS el reconocimiento y pago de $7.500.000 por concepto de transporte aéreo medicalizado.
• Se niega el reembolso por gastos de transporte terrestre al no haberse acreditado documentalmente estos costos.
• Se imponen las costas procesales en esta instancia a cargo de la EPS y a favor del demandante.
• Se ordena la notificación de la providencia por edicto, conforme a las normas procesales.

Razón principal de la decisión

El tribunal sustenta la confirmación en que, si bien la EPS gestionó la remisión del paciente a una institución de mayor complejidad, no garantizó la prestación efectiva y oportuna del servicio de traslado asistencial requerido. La prueba documental, incluyendo la bitácora de remisiones y la historia clínica, evidenció que para el momento en que la EPS obtuvo la aceptación en la clínica de tercer nivel, el paciente ya estaba siendo trasladado por sus familiares mediante ambulancia aérea a otra ciudad debido a la gravedad de su estado. El tribunal consideró que la obligación de la EPS no se limita a la mera aceptación formal de la cama hospitalaria, sino que implica garantizar la efectividad del traslado, especialmente en un contexto de urgencia vital. En consecuencia, la EPS debe responder por el reembolso del gasto acreditado correspondiente a la ambulancia aérea. Por el contrario, no se reconoció el pago por ambulancias terrestres por falta de prueba.

Antecedentes fácticos y procesales

El paciente, afiliado a la EPS, contrajo COVID-19 en junio de 2020 y presentó síntomas graves que requirieron hospitalización y traslado a una unidad de cuidados intensivos (UCI) de tercer nivel. La clínica de origen ordenó la remisión, y la EPS inició trámites para la aceptación en una clínica ubicada en Medellín. No obstante, ante la falta de respuesta inmediata y la gravedad del caso, los familiares gestionaron por su cuenta la ubicación de una cama UCI en un hospital de Pereira y contrataron por cuenta propia el traslado aéreo y terrestre. La EPS asumió los costos de atención médica, pero negó el reembolso de los gastos de transporte argumentando que había gestionado el traslado hacia Medellín y que la decisión de trasladarse a Pereira fue voluntaria del paciente y su familia. La Superintendencia Nacional de Salud, en primera instancia, ordenó el reembolso parcial correspondiente al transporte aéreo, al considerar que existió una falla en la gestión oportuna de la EPS. La EPS interpuso recurso de apelación, argumentando diligencia en sus actuaciones y decisión unilateral del traslado por parte del paciente.

Efectos jurídicos de la decisión

La providencia confirma la obligación de la EPS de reembolsar el valor del traslado aéreo medicalizado por ser un gasto acreditado y derivado de la falta de gestión eficaz para garantizar una atención integral y continua. La decisión vincula a la EPS, ordena el pago dentro de un término específico y establece que, en caso de incumplimiento, la fiduciaria administradora deberá descontar la suma correspondiente de los recursos contratados con la EPS. Asimismo, determina que las costas procesales en esta instancia serán asumidas por la EPS apelante.

Conclusión

El Tribunal Superior de Medellín confirmó la sentencia de la Superintendencia Nacional de Salud que reconoció el derecho al reembolso de gastos médicos por transporte aéreo en un caso de urgencia vital, sustentado en la insuficiencia de la gestión de traslado por parte de la entidad aseguradora. Se rechazó el reembolso por transporte terrestre por falta de prueba y se impusieron las costas procesales a la EPS, reafirmando así el compromiso de las EPS con la garantía efectiva y oportuna de los servicios de salud. Esta decisión sienta un precedente importante para la protección de los derechos de los pacientes en situaciones de emergencia médica.