Providencia judicial en segunda instancia sobre recobros en salud

La Sala Sexta de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá dictó un auto el 30 de abril de 2025, mediante el cual resolvió un recurso de apelación interpuesto por las partes en un proceso ordinario laboral que enfrentaba a una Entidad Promotora de Salud (EPS) y a la ADRES. La controversia se centraba en el reconocimiento y pago de gastos por alojamiento y hospedaje ordenados en virtud de una acción de tutela, que la EPS reclamaba como servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

Contexto y antecedentes procesales

El proceso se inició con la demanda presentada por la EPS solicitando el pago de aproximadamente $4.860.000 por concepto de alojamiento y hospedaje para afiliados, así como gastos administrativos, intereses moratorios e indexación. La demandante argumentaba que dichos servicios fueron suministrados en cumplimiento de órdenes judiciales, pero que la ADRES había glosado los recobros alegando que estos gastos estaban comprendidos dentro del POS y, por tanto, debían ser cubiertos con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). En primera instancia, el Juzgado Veinte Laboral del Circuito de Bogotá emitió sentencia condenatoria en diciembre de 2024, ordenando a la ADRES reconocer y pagar la suma de $660.000 correspondiente a los gastos de alojamiento, además de la indexación desde la fecha de prestación del servicio. Sin embargo, absolvió a la entidad de las demás pretensiones, incluyendo intereses moratorios. La ADRES y la EPS interpusieron recurso de apelación contra esta decisión. Entre los hechos probados, se destacó que la orden judicial de tutela ordenó a la EPS autorizar y practicar un procedimiento médico específico para un paciente con discapacidad auditiva, incluyendo el reconocimiento del tratamiento integral derivado, que comprendía servicios tanto incluidos como no incluidos en el POS. En este marco, se reclamaron los gastos por alojamiento de la paciente y su acompañante durante la realización del tratamiento en Bogotá.

Consideraciones jurídicas del Tribunal Superior

El Tribunal Superior se abocó a analizar tres puntos fundamentales: la procedencia del pago de la factura glosada, la existencia o no de intereses moratorios y el momento desde el cual debía reconocerse la indexación. En primer lugar, el Tribunal recordó que el sistema general de seguridad social en salud, regulado por la Ley 100 de 1993 y sus modificaciones posteriores, establece que los servicios incluidos en el POS deben ser financiados por las EPS mediante la UPC, mientras que los servicios no incluidos o no autorizados en el plan deben ser asumidos por la ADRES, siempre que se cumplan los requisitos legales, como la existencia de una orden judicial o la autorización del Comité Técnico Científico. El Tribunal destacó la jurisprudencia constitucional que sostiene el principio de integralidad en la prestación del servicio de salud, el cual comprende todos los procedimientos, medicamentos y tratamientos prescritos por el médico tratante, independientemente de su inclusión en el POS. Sin embargo, señaló que los gastos de alojamiento y hospedaje, aunque pueden ser ordenados judicialmente en casos excepcionales, no constituyen servicios médicos propiamente dichos y en principio deben ser asumidos por el paciente o su familia, salvo que se demuestre incapacidad económica y riesgo para la vida o integridad. En el caso en estudio, si bien la tutela ordenó la autorización y práctica del procedimiento médico y reconoció el tratamiento integral, incluyendo servicios no POS, el Tribunal observó que el alojamiento y los viáticos relacionados pueden entenderse como parte de los servicios cubiertos por el POS, en particular cuando el traslado y la estadía se justifican por dispersión geográfica y están financiados mediante la prima adicional reconocida a las EPS para estas zonas. Con base en el análisis normativo, incluyendo la Resolución 4480 de 2012 y sentencias de la Corte Constitucional, el Tribunal concluyó que los gastos de alojamiento y hospedaje en este caso correspondían a servicios financiados con cargo a la UPC básica o a la prima por dispersión geográfica, y por tanto no procedía su reconocimiento adicional a través del mecanismo de recobros por fuera del POS. En consecuencia, la Sala revocó la sentencia de primera instancia y absolvió a la ADRES de las pretensiones de la EPS. Por su parte, las costas en ambas instancias quedaron a cargo de la demandante.

Impacto y alcance de la decisión

Esta resolución del Tribunal Superior de Bogotá reafirma los criterios sobre la delimitación entre servicios incluidos en el POS y aquellos no incluidos, así como la manera en que deben financiarse los recobros por servicios ordenados judicialmente. La decisión enfatiza la importancia de la correcta aplicación del principio de integralidad en salud, pero también la necesidad de respetar los límites establecidos en la regulación del sistema, en especial respecto a los gastos conexos como alojamiento y viáticos. El fallo clarifica que, aunque la protección judicial puede extender la cobertura de tratamientos médicos específicos, los gastos complementarios de alojamiento pueden estar comprendidos dentro del marco financiero del POS y de la UPC, evitando así la duplicidad en el reconocimiento y pago de estos rubros a través de mecanismos extraordinarios como el recobro. Esta providencia contribuye a la seguridad jurídica en la administración de recursos del sistema de salud y establece un precedente relevante para casos similares en los que se discuten servicios conexos ordenados en acciones de tutela, aportando claridad sobre la competencia y responsabilidad de las entidades involucradas en su financiación. En suma, el Tribunal Superior confirmó la necesidad de evaluar detalladamente el alcance de las órdenes judiciales y la normativa aplicable para determinar la procedencia del pago de servicios y gastos en el sistema general de seguridad social en salud, asegurando la coherencia entre la tutela de derechos fundamentales y la estructura financiera del sistema.