Garantía de la prestación de servicios de salud

En cumplimiento de los mandatos constitucionales y la Ley 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) busca garantizar el acceso universal a servicios de salud en todos los niveles de atención. La Ley 1751 de 2015 resalta el derecho fundamental a la salud, incluyendo la disponibilidad y el acceso a servicios y tecnologías que aseguren una atención integral, oportuna y de alta calidad.

Reconocimiento de reembolsos por servicios de salud

El artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994 establece que las EPS están obligadas a reconocer los gastos incurridos por los usuarios en casos específicos, como atención de urgencias en IPS sin contrato con la EPS, autorizaciones expresas para atención específica y situaciones de incapacidad, imposibilidad o negligencia comprobada de la EPS para cubrir obligaciones. La solicitud de reembolso debe presentarse dentro de los quince días siguientes al alta del paciente, acompañada de facturas originales, certificación médica y copia de la historia clínica. El pago debe realizarse en un plazo máximo de treinta días. La Corte Constitucional, a través de la sentencia T-650 de 2011, enfatizó que el derecho fundamental a la salud implica no solo la prestación efectiva del servicio, sino también la asunción de los costos por parte de la EPS. Además, el plazo para la reclamación no extingue el derecho al reembolso, ni exime a la EPS de su obligación.

Función de la Superintendencia Nacional de Salud y facturación electrónica

En caso de controversias por reembolsos no reconocidos, la Superintendencia Nacional de Salud tiene la función jurisdiccional para resolver estos conflictos, conforme al artículo 6 de la Ley 1949 de 2019. Respecto a la facturación, el Decreto 410 de 1971 y el Decreto 2245 de 2015 regulan la factura electrónica, la cual tiene la misma validez legal que la factura tradicional en papel. La Ley 1966 de 2019 obliga a los prestadores de servicios de salud a emitir factura electrónica, la cual debe presentarse simultáneamente ante la DIAN y la entidad responsable del pago. Las Resoluciones 2275, 558 y 1884 de 2023 y 2024 establecen disposiciones para su implementación en el sector salud.

Gestión de autorizaciones, reducción de trámites y obligaciones de EPS e IPS

El Ministerio de Salud remitió un concepto jurídico que responde a inquietudes sobre la normativa vigente para que el usuario no deba realizar personalmente todas las autorizaciones y trámites de órdenes médicas. Además, se detallan las leyes aprobadas para la agilización del servicio de salud en EPS e IPS y las obligaciones específicas de estas entidades frente a los afiliados.

Soportes para solicitud de reembolsos

Para solicitar reembolsos, la solicitud debe presentarse dentro del término legal y estar acompañada de los soportes documentales adecuados: facturas originales o electrónicas, certificación médica y copia de la historia clínica. Aunque la factura electrónica es el soporte válido y obligatorio, algunas EPS podrían aceptar documentos equivalentes o facturas físicas de manera temporal, conforme a las resoluciones vigentes. Los formatos o modelos para solicitudes de reembolso deben ser proporcionados por la EPS correspondiente, ya que el Ministerio no ha adoptado formatos estándar para estos trámites.

Conclusión

Este concepto jurídico orientador reafirma que las EPS tienen la obligación legal de reconocer y reembolsar los gastos médicos incurridos por los usuarios en las condiciones establecidas por la normativa vigente, garantizando así el derecho fundamental a la salud. También se establece que la facturación electrónica es el soporte válido para estas solicitudes, y que la Superintendencia Nacional de Salud es la entidad competente para dirimir controversias en la materia. El Ministerio de Salud recomienda que las solicitudes de reembolso se presenten con los documentos completos y en los términos legales para asegurar su trámite adecuado, fortaleciendo la protección de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. De esta manera, se promueve una atención más eficiente, transparente y justa para todos los afiliados.