Naturaleza de la providencia y tribunal
La providencia corresponde a una decisión de apelación de sentencia emitida por la Sala de Decisión Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pasto, en segunda instancia. La apelación se interpuso contra una sentencia de primera instancia proferida por la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud.
Sentido de la decisión
- Confirmar la sentencia de primera instancia que ordenó a la EPS demandada pagar a la afiliada la suma reconocida como gastos médicos.
- Condenar en costas de segunda instancia a la EPS recurrente, fijando las agencias en derecho equivalentes a un salario mínimo mensual legal vigente.
Razón principal de la decisión
La Sala encontró acreditado que la EPS incurrió en una conducta negligente al no garantizar la prestación efectiva y oportuna del procedimiento quirúrgico ordenado para la afiliada, a pesar de la existencia de un fallo de tutela que ordenó la autorización y prestación del servicio en un término determinado. Se concluyó que la entidad autorizó el procedimiento pero no materializó la programación ni prestación del mismo, lo que obligó a la paciente a asumir de manera particular los gastos médicos, razón por la cual procedió la orden de reembolso parcial.
Antecedentes fácticos y procesales
La afiliada, diagnosticada con hernias inguinales y umbilical, requirió un procedimiento quirúrgico autorizado por la EPS. Sin embargo, la programación y realización de la cirugía se demoraron por dificultades entre la EPS y la IPS contratada para prestar el servicio, así como por discrepancias sobre la continuidad del médico asignado. Ante la falta de solución, la paciente promovió una acción de tutela que ordenó a la EPS asegurar la prestación efectiva de los servicios en un plazo breve. La cirugía fue realizada finalmente de forma particular, con gastos superiores a los reclamados inicialmente.
En el proceso sumario, la parte demandada no contestó la demanda ni aportó pruebas solicitadas, y la IPS particular tampoco suministró informes requeridos. La Superintendencia reconoció como válido solo uno de los recibos presentados para acreditar el gasto, por lo que accedió parcialmente a la pretensión.
La EPS apeló alegando que cumplió oportunamente con la autorización y gestión del procedimiento y que la demora en la programación no era imputable a ella, además de cuestionar la validez de la reclamación y los soportes presentados para el reembolso.
Efectos jurídicos
La providencia confirma la obligación de la EPS de pagar a la afiliada la suma reconocida por gastos médicos, ordenando que dicha suma sea indexada hasta la fecha de su pago efectivo. Además, impone a la entidad la condena en costas de segunda instancia por el recurso de apelación interpuesto. La decisión vincula directamente a la EPS recurrente y establece un precedente respecto al cumplimiento de sus obligaciones en la garantía y prestación efectiva de servicios de salud ordenados judicialmente.
Conclusión
El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Pasto resolvió confirmar la sentencia originaria que reconoció el reembolso parcial de gastos médicos a una afiliada, en atención a la negligencia demostrada de la EPS para garantizar la prestación oportuna del procedimiento quirúrgico requerido y ordenado en tutela. La providencia también condenó en costas a la EPS por la apelación interpuesta, reafirmando la importancia de que las entidades responsables de la salud cumplan con sus obligaciones de manera diligente para proteger los derechos fundamentales de los usuarios. De esta manera, se sientan precedentes que buscan evitar demoras injustificadas en la prestación de servicios médicos, garantizando un acceso efectivo y oportuno a la atención sanitaria.
